416 858 111
416 858 111
Oddělení a ambulance
Pacienti a návštěvy
Kariéra
Vzdělávání
Porodnice
Individuální péče
O nemocnici
Kontakt
Dotazník - Prvotrimestrální screening vrozených vývojových vad
"
*
" takto označená pole jsou povinná
Příjmení, jméno, titul:
*
Rodné číslo:
*
Zdravotní pojišťovna:
*
111
201
205
207
211
Jiná
Uveďte název pojišťovny:
*
Adresa trvalého bydliště:
*
Telefonní číslo:
*
E-mail:
*
Obvodní gynekolog:
*
Výška:
*
Váha:
*
Datum poslední menstruace:
*
DD dot MM dot YYYY
Způsob otěhotnění:
*
Spontánní
Indukce ovulace
Inseminace
IVF cyklus s vlastními vajíčky
IVF cyklus s darovanými vajíčky
Datum odběru vajíček:
*
DD dot MM dot YYYY
Věk dárkyně:
*
Vyskytuje se ve vaší rodině (maminka, sestra) preeklampsie (vysoký TK v těhotenství)?
Ano
Ne
Léčíte se s těmito nemocemi?
vysoký tlak
cukrovka (diabetes)
systémový lupus erytromatodes
antifosfolipidový syndrom
jiné
S jakými dalšími závažnými nemocemi se léčíte?
*
Užíváte nějaké léky?
*
Ano
Ne
Jaké léky užíváte?
*
Kouříte?
*
Ano
Ne
Kolik cigaret za den?
*
VYPLŇTE V PŘÍPADĚ, ŽE JSTE JIŽ BYLA TĚHOTNÁ
Počet těhotenství (vč. přerušení, samovolných potratů):
Počet porodů:
Datum narození posledního dítěte + váha:
V jakém týdnu těhotenství jste rodila?
Preeklampsie (vysoký TK) v předchozím těhotenství:
Ano
Ne
Odběr plodové vody nebo choriových klků v předchozím těhotenství?
Ano
Ne
Vývojová vada u předchozího těhotenství?
Ano
Ne
Uveďte vývojovou vadu:
*
CAPTCHA
Comments
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Δ
